Ética

La mediación como medio útil de resolución de conflictos en el ámbito sanitario

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Conflictividad  en el ámbito de la prestación del servicio sanitario.

El aumento de las reclamaciones en el ámbito de la asistencia sanitaria y así como el incremento de los casos de malos tratos a los profesionales de la salud, son cuestiones actuales que demandan soluciones al margen de su judicialización.

Recuerdo que, hace ya años, en una conferencia del que fuera magistrado del Tribunal Constitucional y Presidente de la Sala II del Tribunal Supremo, Enrique Ruiz Vadillo, sobre responsabilidad civil en el sector sanitario, el insigne jurista insistió en que en una gran parte de las reclamaciones y demandas judiciales interpuestas frente a profesionales de la salud e instituciones hospitalarias que había tenido oportunidad de resolver en su trayectoria profesional, latía en el fondo, más que una mala práctica, una mala relación paciente-profesional o la queja de una falta de atención, más personal que profesional, en momentos muy trascendentes y estresantes, tanto para la vida o salud del propio paciente, como de su familia.

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Precisamente en tiempos de crisis en que la gente está más sometida a situaciones de estrés, y más susceptible, las estadísticas hablan de un aumento de reclamaciones y malos tratos a profesionales de la salud.

También el incremento muy importante de la inmigración proveniente de otras culturas, que ha experimentado nuestro país en esta última década, ha supuesto una fuente de añadida de malos entendidos y conflictos determinados por esa diferencia cultural y muchas veces idiomática.

En definitiva la gran mayoría de todas estas situaciones conflictivas, que habitualmente se resuelven por vía de denuncia administrativa o judicial, podrían solventarse, de manera mucho más eficaz y satisfactoria por medio de la mediación.

¿Qué es la mediación?

Define el art. 1 de la ley 5/2012, de 6 de julio, la mediación en asuntos civiles y mercantiles, como aquel medio de solución de controversias, cualquiera que sea su denominación, en que dos o más partes intentan voluntariamente alcanzar por sí mismas un acuerdo con la intervención de un mediador.

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  • Ventajas de la mediación:

Son muchas y no desdeñables las ventajas que ofrece la mediación frente a otros medios de solución de conflictos, como el sistema judicial o el arbitral.

Se podrían sintetizar en las siguientes:

1.- Frente a los otros sistemas de resolución de conflictos en que las partes se encuentran enfrentadas y regidas por el principio ganar/perder, la mediación se construye como un medio de resolución de conflictos en que las partes colaboran conjuntamente en la resolución de los mismos guiadas por el principio ganar/ganar.

2.- En la mediación son las propias partes – realmente interesadas – como nadie – en la resolución de su problema, quienes resuelven su conflicto. La resolución del mismo no se encomienda a terceros que pueden tener un interés escaso y no comprometido en la resolución de un problema que les es ajeno.

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3.- Si la mediación termina con un acuerdo, éste resulta, en consecuencia, como  algo alcanzado y querido por las partes, siendo, por tanto  una solución más aceptada y estable; por el contrario la solución judicial o arbitral del conflicto puede no contentar a ninguna de las partes o, al menos, desde luego a una de ellas.

4.- En la mediación, no hay pues vencedores ni vencidos. Y en consecuencia el coste psicológico es mucho menor.

5-  Sin duda el procedimiento de mediación resulta mucho más rápido y barato que un proceso judicial, que además puede tener una duración exasperante y un coste muchas veces inabordable, en caso de recursos.

6.- Intentada la mediación, aun cuando no se alcance un acuerdo o éste sea parcial, en la gran mayoría de los casos, las partes terminan satisfechas con el procedimiento al sentirse  capaces de hablar y dialogar racionalmente. Incluso, las estadísticas demuestran, que muchos procesos se retoman al paso de unos meses para terminar con un acuerdo total.

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  • Principios esenciales que rigen la mediación:

Los principios esenciales que rigen la mediación son: la voluntariedad, la imparcialidad y la confidencialidad.

La mediación se basa en la voluntad de las partes de someterse a ella  y en  la libre decisión de acudir y permanecer en el proceso. Nadie está obligado a mantenerse en el procedimiento de mediación ni a concluir un acuerdo.

En la mediación resulta esencial la intervención imparcial y activa del  mediador, orientada a ayudar a las partes a resolver su  controversia.

La mediación solo tendrá éxito si las partes se legitiman mutuamente y legitiman al mediador en el procedimiento, manteniendo durante el mismo una actitud del respeto entre ellas y respecto del mediador.

El mediador debe facilitar la comunicación entre las partes y velar porque éstas dispongan de la información y asesoramiento suficientes; debiendo garantizar el equilibrio entre las partes y que las mismas intervengan en el procedimiento con igualdad de oportunidades; sin que el mediador pueda actuar en perjuicio o interés de cualquiera de ellas, debiendo de no  iniciar o  abandonar la mediación cuando concurran circunstancias que afecten a su imparcialidad. Antes de iniciar o de continuar su tarea, el mediador deberá revelar cualquier circunstancia que pueda afectar a su imparcialidad o bien generar un conflicto de intereses. Tales circunstancias incluirán, en todo caso:

a) Todo tipo de relación personal, contractual o empresarial con una de las partes.

b) Cualquier interés directo o indirecto en el resultado de la mediación.

c) Que el mediador, o un miembro de su empresa u organización, hayan actuado anteriormente a favor de una o varias de las partes en cualquier circunstancia, con excepción de la mediación.

En tales casos el mediador sólo podrá aceptar o continuar la mediación cuando asegure poder mediar con total imparcialidad y siempre que las partes lo consientan y lo hagan constar expresamente.

El deber de revelar esta información permanece a lo largo de todo el procedimiento de mediación.

Otro principio esencial que rige la mediación es la confidencialidad de todo lo que en el proceso se habla y se conoce. Tanto lo expresado por las partes en reuniones conjuntas con el mediador como lo que las partes expresan en las reuniones privadas con el mediador es confidencial, y esa confidencialidad está protegida por la ley.

La confidencialidad de la mediación y de su contenido impide que los mediadores y  las personas que participen en el procedimiento de mediación estén obligados a declarar o aportar documentación en un procedimiento judicial o en un arbitraje sobre la información y documentación derivada de un procedimiento de mediación o relacionada con el mismo, con dos muy determinadas excepciones:

a) Cuando las partes de manera expresa y por escrito les dispensen del deber de confidencialidad.

b) Cuando, mediante resolución judicial motivada, sea solicitada por los jueces del orden jurisdiccional penal.

El régimen que contiene la Ley se basa en la flexibilidad y en el respeto a la autonomía de la voluntad de las partes, cuya voluntad, expresada en el acuerdo que la pone fin, podrá tener la consideración de título ejecutivo, si las partes lo desean, mediante su elevación a escritura pública.

  • Las fases del procedimiento de mediación:

a) Exposición del Problema por las partes. Recolección de información. Identificación del problema:

La mediación se iniciará  preguntando a los interesados -las partes- cuál es el problema desde el punto de vista de cada uno de ellos. 

El mediador tratará de que las partes identifiquen los puntos principales de conflicto, cuáles son los intereses propios y los de la parte contraria, los elementos en principio renunciables y aquellos sobre los que a priori pueden hacerse cesiones en favor de la negociación y así como el punto de vista contrario. 

El mediador favorecerá la comunicación, comprensión y reconocimiento entre las partes, haciéndoles a cada uno ponerse en la posición del otro-. Tratará el mediador de buscar puntos de unión y objetivos comunes entre las partes y  ayudará a  que las mismas  identifiquen sus diferencias e identifiquen el problema (o de ser el caso los problemas).

Al identificar el problema, el mediador debe tratar de hacer ver a las partes cual es el punto central de su conflicto y hacerles entender cuáles son los riesgos y consecuencias que pueden presentarse de no lograr llegar a un acuerdo.

b) Generación de Opciones y negociación.

En esta etapa del proceso el mediador ayudará a las partes a explorar todas las opciones posibles para arreglar el conflicto, repasará los puntos en común y en discordia, podrá ofrecer a las partes posibles soluciones, siendo  lo ideal  que todas las opciones provengan de las propias partes y que el mediador solamente utilice algunas técnicas para estimular dicha generación de opciones. El mediador ayudará a identificar las posibles opciones y las partes negociarán para alcanzar un acuerdo.

c) Redacción del Acuerdo.

Si un acuerdo es alcanzado, el mediador ayudará a plasmar dicho acuerdo en papel, asegurándose que cada parte entiende perfectamente cuáles son sus términos así como su alcance. Una vez redactado el acuerdo se leerá incidiendo en que la aceptación y firma del mismo es voluntaria. Se dejará un periodo de reflexión para que las partes, tras él, firmen el acuerdo.

Dificultades que presenta la mediación

La mediación no está exenta de dificultades, las cuales no dejan de ser retos para conseguir las ventajas que la misma proporciona y antes hemos expuesto.

La aceptación de la mediación implica la necesariedad de desvestir el conflicto de todo aquello que lo ha rodeado desde su origen; de la diferente percepción que cada parte tiene de lo ocurrido; de los sentimientos, emociones o incluso de las ofensas generadas.

La mediación exige una actitud colaborativa que busque “objetivar” el conflicto y centrarlo como objeto de análisis y resolución; con el propósito de aumentar exponencialmente las posibilidades de consenso y de acuerdo.

El conflicto implica cambio y el cambio da miedo y respeto. Las partes deberán de desarrollar su capacidad de análisis. Potenciar las distintas visiones del problema: Imaginar cómo se ve el problema desde la otra parte  e intentar comprenderlo. Esto, no es sencillo, exige un gran esfuerzo para las partes, y grandes cualidades en el mediador para acompañar a las partes en este proceso; ayudarles a reflexionar, identificar sus intereses y explorar posibles alternativas para alcanzar un acuerdo que les satisfaga.

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Experiencias y perspectivas de la mediación en el ámbito de la salud

La mediación en el ámbito  sanitario tiene todavía, a diferencia de otros países, escasa implantación. Se ha de destacar el proyecto de “Mediación Sanitaria” en colaboración entre la Universidad de Barcelona y el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Aun cuando este proyecto esté orientado hacia el sistema público de salud, sus experiencias, claramente positivas, en las unidades de mediación creadas por ejemplo en el Hospital de la Vall d’Hebrón o en el Consorci Sanitari de Terrassa, con el objeto de atender diferentes quejas y conflictos entre usuarios y profesionales, pueden extrapolarse a centros privados.  

En los próximos años se van ha producir muy importantes cambios, derivados del aumento de la esperanza de vida, del incremento del envejecimiento de la población, de la aplicación de muy novedosos e importantes avances tecnológicos para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades; de la aparición de nuevas modalidades de seguro con nuevas coberturas y nuevos métodos de determinación del riesgo y de las primas; nuevos modos de prestación del servicio sanitario y nuevos modos de organización del servició medico; todo ello junto con grandes cambios migratorios y sociales; que serán –Flujo_Mediación como toda novedad implica – fuente de conflictos, frente a los cuales la mediación se presenta como el mejor medio de solución, el más rápido, dinámico, interactivo y económico.

Como ha expresado el presidente de la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial (FFOMC), Dr. Juan José Rodríguez Sendin, “La Mediación protege al sistema sanitario, buscando la mejor manera para ponerse de acuerdo, poder compensar las consecuencias de los errores y evitar al máximo la Medicina defensiva, el encarecimiento del sistema y, por supuesto, la desconfianza de los pacientes hacia los profesionales“.

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Ética, Política y protección del derecho a la salud

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Los partidos políticos deben responder de manera más eficaz o generar al menos alguna credibilidad, en torno a la voluntad de crear las premisas necesarias para que el comportamiento ético llegue generalizarse en nuestra sociedad. 

La Ética está directamente relacionada con la dimensión social del hombre; es una necesidad del hombre en sus relaciones con los otros.

La Ética nos dice cómo debemos comportarnos en común para contrapesar la escasez de recursos y la propia vulnerabilidad de las personas, preservando la integridad y dignidad de éstas y repartiendo equitativamente recursos y cargas.

Como  creación humana, dimanante del ser social del hombre, la Ética conlleva la necesidad de ser aprendida; pero ese aprendizaje es, más que teórico, sobre todo práctico, a través de modelos ejemplares de conducta, en la propia familia, en la escuela, en la sociedad, y, en ésta, principalmente por parte de aquellos que desempeñan funciones públicas, económicas o socialmente relevantes. Solo desde ese convencimiento se puede entender porqué unas sociedades tienen un mayor nivel ético que otras o porqué en unos países los comportamientos inmorales son más excepcionales y más repudiados que en otros.

La Ética precisa también como premisa, tener las necesidades básicas cubiertas. Solo así se puede ser realmente libre, y la Libertad es una conditio sine qua non de la Ética, pues ésta conlleva siempre una elección libre entre varios comportamientos posibles.

Solo a partir de la Libertad parece exigible al hombre medio un comportamiento ético. En un mundo  acabado, donde los alimentos, el agua, el cobijo fueran bienes absolutamente limitados y el hombre menos libre sería sin duda más difícil mantener y exigir comportamientos éticos. En ese entorno hostil el animal hobbesiano que todos llevamos dentro sería espoleado por los estímulos más primarios, y la libertad de elegir conforme a criterios éticos  quedaría disminuida.

Estas dos premisas: Libertad que requiere un estado de necesidades básicas cubiertas y aprendizaje basado en el ejemplo – principalmente de aquellos que desempeñan funciones públicas, económicas o socialmente relevantes -, son imprescindibles para que el Estado pueda exigir, con convencimiento y más allá de la “vis publica”, un comportamiento ético a todos y cada uno de los ciudadanos que conformamos el cuerpo social.

Ciertamente nunca como ahora la ley ha sido tan exigente y ha regulado  tan detalladamente tantas actividades humanas.

De esta tendencia no se ha escapado España. Hoy en día normas estatales, autonómicas y locales dejan poco espacio a la improvisación. Sin embargo ¿por qué cuesta tanto  conseguir la generalización de  comportamientos ético-cívicos y de cumplimiento normativo?

El mayor problema que existe para que los modelos éticos prendan en la sociedad y se extiendan a todas las organizaciones públicas y privadas, es precisamente la falla que se produce en las dos premisas de las que antes hablábamos como requisitos previos de la Ética.

Con verdadero asombro la sociedad observa como los más poderosos, es decir, quienes ejercen el poder político, económico o social, lejos de ser ejemplares, han caído sin pudor en todo tipo de conductas corruptas, hasta tales extremos que hoy la corrupción constituye  un mal sistémico y, después del desempleo, la mayor preocupación de los ciudadanos.

Por otra parte, las condiciones de vida de muchos, son cada vez más precarias. Si mucha gente no llega a fin de mes exigirles un comportamiento ejemplar, un cumplimiento escrupuloso de sus obligaciones cívicas: fiscales, con la seguridad social, etc., resulta cuanto menos cínico.

Desde luego que hay que cambiar, pero este cambio,  que  debe empezar sin duda por quienes ostentan o representan el poder político, económico y social, para que su  ejemplo pueda  ir cundiendo en la sociedad exige, además,  que el poder político trabaje eficazmente conforme a los principios rectores que deben inspirar su actuación, según la Constitución; es decir, asegurando la protección social, económica y jurídica de la familia; la protección integral de los hijos, promoviendo las condiciones favorables para el progreso social y económico; garantizando  la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo; organizando y tutelando  la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios; etc.

En este sentido el derecho a la salud se presenta como el eje central del Estado social que declara la Constitución, interpretado conforme a los Tratados internacionales. La Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948 menciona a la salud como parte esencial del derecho a un nivel de vida adecuado (artículo 25) y el  Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales  de 1966 (artículo 11.1) describe el derecho a la salud como “el derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado para sí y su familia, incluso alimentación, vestido y vivienda adecuados, y a una mejora continua de las condiciones de existencia. Los Estados Partes tomarán medidas apropiadas para asegurar la efectividad de este derecho, reconociendo a este efecto la importancia esencial de la cooperación internacional fundada en el libre consentimiento”.

Es decir, el derecho a la salud, engloba ese mínimo existencial que exige el derecho fundamental a la  libertad, presupuesto necesario de la exigencia de un comportamiento ético.

En este tiempo, preelectoral, valoremos con rectitud, que partidos responden de manera más eficaz o generan al menos alguna credibilidad, en torno a la voluntad de garantizar el derecho a la salud, en los términos expuestos, y crear, en definitiva, las premisas necesarias para que el comportamiento ético llegue a generalizarse en nuestra sociedad. 

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“Compliance, Ética y Salud”

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Cualquier lector atento se habrá percatado de que el título de este artículo está formado por las mismas palabras que inspiran el nombre de nuestro equipo de trabajo, pero con el orden invertido.

Justamente el diseño, elaboración, e implantación de programas de cumplimiento normativo o “Compliance”, abordados desde una perspectiva interdisciplinaria, constituye el principal objeto de nuestra actividad y precisamente, como abogado y jurista, resulta entendible que mi primer objetivo, dentro del grupo, esté centrado en las normas reguladoras del “Compliance”, su adecuada interpretación y aplicación.

En la reciente y primera sentencia en que el Tribunal Supremo ha tratado de la responsabilidad penal de las personas jurídicas (Sentencia 154/2016), nuestro Alto Tribunal ha tenido oportunidad de indicar que el sistema de responsabilidad penal de las personas jurídicas establecido en nuestro código penal se basa en la previa constatación de la comisión del delito por parte de la persona física integrante de la organización como presupuesto inicial de la referida responsabilidad y en la exigencia del establecimiento y correcta aplicación de medidas de control eficaces que prevengan e intenten evitar, en lo posible, la comisión de infracciones delictivas por quienes integran la organización.

Así, la razón relevante a efectos de la afirmar la responsabilidad penal de una persona jurídica, afirma el Supremo: “ha de establecerse a partir del análisis acerca de si el delito cometido por la persona física en el seno de aquella ha sido posible, o facilitado, por la ausencia de una cultura de respeto al Derecho, como fuente de inspiración de la actuación de su estructura organizativa e independiente de la de cada una de las personas físicas que la integran”.

Pero en este entendimiento del “Compliance”, El Supremo se remite a la también reciente Circular de la Fiscalía General del Estado 1/2016, para incidir en la idea de que la “cultura ética empresarial”, la “cultura corporativa de respeto a la Ley” o también llamada “cultura de cumplimiento”, deben ser informadoras de los mecanismos de prevención de la comisión de delitos, y determinantes a la hora de establecer la responsabilidad penal de la persona jurídica.

Sin perjuicio de los problemas que desde el punto de vista jurídico-penal y encaje con el pº de tipicidad, conlleva,  la exigencia de que la acusación deba  probar esa falta de “cultura ética” o “cultura de cumplimiento”, lo cierto es que con esta sentencia “la cultura ética” adquiere para el Supremo una preponderancia esencial en la gestión de cualquier empresa, y a la postre en los sistemas de prevención de delitos que se implanten  en el seno de la misma, hasta el punto de que podría decirse que sin ética no hay Compliance.

El problema es que el Supremo no indica qué debe de entenderse por “conducta ética” y desde luego la ética, en los tiempos que corren, parece algo antiguo, no merecedor de estudio y reflexión.

La palabra Ética proviene del griego “ethos”, que el diccionario de la R.A.E.  incorpora, sin “h” intermedia – “etos” – y la define como “Conjunto de rasgos y modos de comportamiento que conforman el carácter o la identidad de una persona o una comunidad.”

La ética en Grecia estaba relacionada con una serie de valores que debían guiar el comportamiento humano en  sociedad:  “Frónesis” – Prudencia-; “Areté” –Virtud- y “Eunoia” – Bienquerencia o buena voluntad hacia la gente-.

Dichos principios y valores no fueron muy distintos de aquellos sobre los que luego construyó su Ética Aristóteles, o más tarde Séneca y los estoicos.

Desde un punto de vista jurídico las reglas de la justicia que dió, poco tiempo después, el jurisconsulto Ulpiano, no dejaban de recoger valores “éticos”: “No hacer daño a nadie”; “dar a cada uno los suyo” y “vivir honestamente”.

Pasando el tiempo, la Ética Kantiana, fundada en el imperativo  categórico (separado totalmente de la moral) tampoco estableció principios muy diferentes, aun cuando fueran más abstractos: ”Obra sólo de forma que puedas desear que la “máxima” de tu acción se convierta en una ley universal”, “Obra como si, por medio de “tus máximas”, fueras siempre un legislador en un reino universal de los fines” y “Obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin, y nunca sólo como un medio”.

También para los utilitaristas el comportamiento ético partía de aquello que resultaba intrínsecamente valioso para los individuos.

Si pensamos sobre todas estos principios, valores o descripciones de lo ético, en todas late un mismo “sentido común”; sentido que nos proporciona criterios y valores que nos ayudan a saber que exige el comportamiento ético en cada caso concreto, y cuáles son las razones por las que decimos sentirnos decepcionados con algunos comportamientos, por considerarlos contrarios a la ética.

Es pues este sentido ético compartido el que nos permite afirmar que una entidad será éticamente responsable cuando sea no solo respetuosa con la normativa vigente, sino comprometida con los valores que acabamos de exponer: con tratar a los demás con la dignidad que como personas iguales merecen, con dar a cada uno (empleados, clientes, proveedores, competidores, Comunidad) lo suyo, procurando el mejor estado de cosas para cada uno de ellos.

Para todos los actores de la Sanidad resulta bien conocido que precisamente “la Ética y sus exigencias” ha sido uno de los principios, sino el primero y más importante y trascendental, que ha guiado, ya desde Hipócrates (siglo V A.C.), el comportamiento de los profesionales de la sanidad.

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Manuscrito bizantino del siglo XI en el que está escrito el Juramento hipocrático en forma de cruz.

Los valores éticos que define el juramento hipocrático son, una vez más, análogos a los que inspiraron a tantos filósofos de antes y después: el respeto a la propia conciencia y dignidad y a la de los demás, maestros, discípulos, y enfermos; el desempeño de la medicina conforme a la lex artis lo que exige un continuo aprendizaje; la consideración de salud y la vida del enfermo como máxima preocupación; el deber de guardar secreto; el rechazo de toda injusticia y corrupción.

Dichos principios son hoy legalmente obligatorios. La Ley General de sanidad reconoce en su art. 10 el derecho de todos en el ámbito sanitario a la: dignidad humana e intimidad, sin poder ser discriminados por el origen racial o étnico, por razón de género u orientación sexual, de discapacidad o de cualquier otra circunstancia personal o social; el derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público; el derecho a ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud.

El reto que ya han aceptado importantes centros sanitarios, es integrar el comportamiento ético no solo en el comportamiento de los profesionales sanitarios, sino en la propia gestión y estrategia de la organización, ante el convencimiento de que una vez integrada en la misma, se incrementará la lealtad de los empleados y su productividad, inspirará confianza a los pacientes financiadores, colaboradores y toda la sociedad, añadiendo – en definitiva – valor a la organización.

La implantación de programas de prevención de delitos eficaces solo puede hacerse, según el Tribunal Supremo, desde el compromiso ético. En ese terreno el sector sanitario tiene mucho andado, pero es necesario que dicho compromiso alcance a todos, no solo a los profesionales médicos, sino a todos los departamentos, y colaboradores, empezando por la gerencia.

En definitiva, los programas de prevención de delitos y el compromiso ético son dos elementos complementarios y necesarios, también y particularmente en el sector sanitario, al afectar éste a derechos fundamentales como el derecho a la vida, a la integridad física, a la intimidad; o al derecho a la salud.

De ahí que para que un programa de prevención de delitos o “Compliance program” pueda, en su caso, actuar como eximente de la responsabilidad penal, la organización en la que se implante debe necesariamente comprometerse con la Ética. Precisamente de ese convencimiento, ahora puesto en primer plano por el Tribunal Supremo, al analizar en la primera sentencia que aborda la cuestión, los requisitos que debe de tener un programa de Compliance, surge también el nombre de nuestro equipo de trabajo. “Salud, Ética y Compliance”.

 

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Los residuos sanitarios y los riesgos ambientales

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¿Qué se entiende por residuo? Cualquier producto del que su poseedor se desprenda o tenga la intención u obligación de desprenderse.

La gestión de los residuos constituye una de las principales preocupaciones ecológicas, tratándose, además, de un problema creciente y que tiende a complicarse a medida que la actividad humana, generadora de residuos, se diversifica y se intensifica, aumentando su potencial impacto ambiental.

Aunque como ante cualquier problema ambiental, la concienciación individual y la solidaridad colectiva (artículo 46 del Estatuto de Autonomía de Cataluña) son elementos imprescindibles para su resolución, la adecuada gestión de los residuos exige además una regulación exhaustiva, caracterizada por una marcada intervención pública. La norma fundamental en Cataluña es el Decreto Legislativo 1/2009, de 21 de julio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley Reguladora de los Residuos de Cataluña.

LOS RESIDUOS SANITARIOS COMO PROBLEMA ADICIONAL DE SALUD

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De manera particular, principalmente por sus potenciales riesgos para la salud humana, el legislador y las autoridades públicas han prestado una atención específica a los denominados residuos sanitarios.

La regulación vigente en Cataluña está integrada por las siguientes normas:

Se consideran residuos sanitarios las sustancias o los objetos generados en centros, servicios y establecimientos sanitarios de los cuales sus poseedores o productores se desprenden o tienen la obligación de desprenderse; es decir, que lo esencial para que un material o producto sanitario se considere residuo es que su utilidad o manejo haya finalizado, surgiendo entonces el riesgo de conservarlo y la necesidad de desecharlo.

Precisamente, el riesgo específico asociado a cada tipo de residuo es lo que determinará:

  • La clasificación de los mismos.
  • Las medidas concretas que hayan de adoptarse para su adecuada gestión.

Como consideración general, podría afirmarse que el riesgo adicional para la salud que representan determinados residuos sanitarios, además de los riesgos ambientales habituales, justifica la adopción de medidas especiales para su gestión.

CLASIFICACIÓN DE RIESGOS SANITARIOS

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De acuerdo con la normativa catalana, los residuos sanitarios se clasifican en:

A) Residuos sin riesgo o inespecíficos:

Grupo I:

Residuos inertes que se asimilan a los residuos o urbanos domésticos generales y que son los mismos que podrían generarse en cualquier otro ámbito o actividad.

Grupo II:

Residuos específicos del ámbito sanitario, que son inertes o no especiales en un contexto general, pero que en el propio contexto hospitalario o clínico pueden dar lugar a riesgos específicos, en atención, por ejemplo, a pacientes enfermos o inmunocomprometidos. Se incluyen en este grupo, por ejemplo, los materiales de curas, secreciones y otros residuos no incluidos en el grupo III.

B) Residuos de riesgo o específicos:

Grupo III:

Son residuos especiales, que suponen un riesgo para la salud humana:

  • Residuos sanitarios infecciosos, capaces de transmitir alguna de las enfermedades infecciosas relacionadas en el anexo del Decreto 27/1999, como por ejemplo: cólera, difteria o tuberculosis.
  • Sangre y hemoderivados en forma líquida
  • Agujas y material punzante y cortante utilizado
  • Vacunas vivas y atenuadas
  • Cultivos y reservas de agentes infecciosos

Grupo IV.

Son los residuos especiales no incluidos en el grupo III:

  • Residuos tipificados en normativas singulares: medicamentos caducados, sustancias químicas, residuos radioactivos y otros.
  • Residuos citotóxicos (envases, materiales, restos que hayan estado en contacto con medicamentos para el tratamiento de cáncer).

GESTIÓN O TRATAMIENTO DE LOS RESIDUOS

Debe distinguirse:

  • Gestión intracentro: actuaciones que se llevan a cabo en el interior del establecimiento y que atienden a la naturaleza y al riesgo del residuo concreto de que se trate.
  • Gestión extracentro: tratamiento que se realiza una vez que los residuos salen del establecimiento y que atiende igualmente al nivel de peligrosidad, de acuerdo con la clasificación anteriormente mencionada.

Analizando actuaciones concretas, y centrándonos en los residuos de los GRUPOS III Y IV, merece destacarse, a modo de resumen, lo siguiente:

  • Residuos del GRUPO III: esterilización por autoclave y trituración posterior.
  • Residuos del GRUPO IV: incineración en instalaciones específicas.
  • En ambos casos: controles administrativos estandarizados y requerimientos concretos de transporte fuera del centro, bajo la supervisión de la Agencia de Residuos de Cataluña.
  • Residuos radioactivos: Su recogida y eliminación es competencia exclusiva de ENRESA, de ámbito estatal. En estos casos, el riesgo debe considerarse extremo, incluyendo su utilización por agentes terroristas.

PROYECTO DE SALUD, ÉTICA Y COMPLIANCE

La finalidad es ofrecer una gestión integral de los residuos sanitarios desde una perspectiva multidisciplinar, con respeto a la ética y el compromiso social y ambiental, con arreglo a la normativa y a las técnicas de prevención penales, a través de un diseño, implantación, auditoría y ejecución de un plan concreto de cumplimiento penal (Compliance).

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Ética y Salud

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Los profesionales de la salud trabajan con y para las personas, por ello se regulan históricamente mediante códigos deontológicos. Estos códigos se van adecuando a los nuevos valores sociales y profesionales a medida que cambian las situaciones, los marcos de valor y los avances tecnológica e investigación clínica.

El artículo 60.2 de la Ley 7/2006, de 31 de mayo, del ejercicio de profesiones tituladas y de los colegios profesionales, publicada en el Diario Oficial de Cataluña n.º 4651, de 9 de junio de 2006, atribuye a los consejos de colegios profesionales la elaboración de un código deontológico y de buenas prácticas para el buen ejercicio de la profesión. Los diversos profesionales sanitarios tienen sus propios códigos de ética que abarcan diversos  ámbitos:

  • Responsabilidad

–  Competencia profesional

–  Seguridad del paciente

–  Final de la vida

  • Autonomía

– Información

– Consentimiento informado

  • Intimidad y confidencialidad
  • Justicia social
  • Compromiso profesional

– Relación entre profesionales

– Formación

– Medio ambiente

– Comunicación social

– Objeción de consciencia

– Huelga

– Economía

– Organismos profesionales

Los Comités de Ética Asistencial (CEA) dentro del ámbito nacional, presentan su primera regulación  en la Circular del INSALUD de 30 de marzo de 1995, de la Dirección General del Instituto Nacional de Salud de acreditación de Comités Asistenciales de Ética.

En el ámbito autonómico las primeras directrices fueron  aprobadas en Cataluña y en el País Vasco, y así: la  Orden de 14 de diciembre de 1993, de acreditación de Comités de Ética Asistencial de la Generalitat de Catalunya, y el Decreto 143/1995, de 7 de febrero, de creación y  acreditación de comités de Ética Asistencial del Gobierno Vasco respectivamente. Más tarde otras Comunidades Autónomas han ido promulgando normativa en relación con la ética y la salud.

Los Comités de Ética Asistencial, de composición pluridisciplinar, tienen una triple función: primero, ayudar a la toma de decisiones; segundo, elaborar protocolos de actuación; y tercero, formar en Bioética no sólo a los miembros del propio comité, sino al resto del personal de la institución donde se halle inserto. El nacimiento de estas instancias en el campo sanitario – en un primer momento – fue de carácter voluntario, si bien, tras analizar la normativa autonómica reciente, su constitución resulta, en algunos casos, obligatoria.

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